近期政策频出，很多人问：招标，控费，医药代表还有前途吗？
个人的前途与行业休戚与共，所以，本文尝试从行业大环境，医改的逻辑来理一理。
上图很形象的代表了医改的目标——“分级诊疗，在家门口享受优质的医疗服务”。
老百姓喜闻乐见的是社会目标——“健康产出最大化”；但与从业者休戚相关的是：医院内部目标指向利润压力，医保指向基金不超支。
分级诊疗的政策汇总
“分级诊疗”不是简单的患者导流，而是“医保”和“医疗机构”通过合作和博弈，并重新塑造着医疗市场！
▲分级诊疗的政策规定
国家计划“分级诊疗”——医院医院的分工协作，分配医疗资源，实现双向转诊，由来已久。具体做法复杂多样，比如利用医保报销比例进行调控患者分流。
年门诊报销比例
在职职工：医院可报销90%、医院可报销70%；70周岁以下的退休人员：医院可报销90%，非医院可报销85%。（由于各地的经济发展情况和医疗条件不一，具体缴费标准以当地政府文件为准，详情可咨询全国社保服务电话。）
如广州地区，医院就诊可报销80%，转诊的话就只能报55%。
▲年广东市医保普通门诊报销规则
▲上海门诊报销比例
医保住院费用报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，医院级别分别计算。但在实际执行中情况很复杂，我们先回顾一下：
如文献曾报道，在柳州地区，医院次均费用是本来是全市最低的，但是在和市里联合成紧密医联体后，次均费用一跃成为全市最高。
文献报道，地处湖北某地的国家级贫困县，在实行新农合后，医院的住院人次增长了，但是乡级的下降了；花费集中在医院；且相应造成医保补偿以县级为主。
▲-年湖北某地参合农民在不同级别医疗机构住院及费用情况
在山东潍坊，-年，一级医疗机构住院费用占比呈逐年下降，二、三级医疗机构住院费用占比呈总体上升趋势。
二级医疗机构各项目结构变动贡献率最高，累计达59.73%；且住院费用增长最快。
▲不同级别医疗机构住院费用（住院总费用）结构变动方向
作者观点：新型农村合作医疗住院医院流动的趋势，新型农村合作医疗的总费用会上涨，所以需要通过进一步的数据驱动来合理控制总成本。
究其原因，分析如下：1、乡镇卫生院和县级医疗机构的服务能力不足，难以满足需求。居民现在更重视医疗质量而非单纯看重服务价格。在贫困地区，重大疾病治疗多年受到经济条件限制；但在政策扶植后，治疗需求得到释放；2、以往的基本药物制度限制了乡镇卫生院服务能力(备注：应为版基药目录）；3、医疗检查设备更新，药品价格上涨导致医疗费用增加；4、在第三方付费（医保）的情况下，服务方（医疗机构）和需方（参保居民）都不同程度存在过度医疗积极性。
另外，当医院团结成医联体后，医院相比，医联体强大的组团优势会让医保局在谈判中处于弱势地位。当医联体超支医保预算后，医保表示管理压力山大；但是整体如果有效利用医疗资源，真正实现转诊和利益一致，还是有空间。（引用数据时间比较早，全国看各地数据并不均一，仅做参考）
对应医改政策出台
面对种种矛盾，不难理解今年5月23日，国务院办公厅通知中的内容了（下文均称：国发办（）28号文）
简单罗列出与本文关联度较强的部分文字，如下：
一、研究制定的文件
制定进一步规范医用耗材使用的政策文件（年8月底前完成）；制定以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改的政策文件（年9月底前完成）；制定二级及以下公立医疗机构绩效考办法（年11月底
前完成）；制定医疗联合体管理办法（年11月底前完成）。二、推动落实的重点工作
巩固完善国家基本药物制度，以省为单位明确各级各类公立医疗机构基本药物使用比例，建立优先使用激励和约束机制。（国家卫生健康委、国家医保局等负责）完善医保药品目录动态调整机制，将基本药物目录内符合条件的治疗性药品按程序优先纳入医保目录范围。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。（国家医保局负责）以学科建设为重点，……指导各地以病种为抓手，……促进分级诊疗。……重点在个城市建设城市医疗集团，在个县建设县域医疗共同体。引导医疗联合体特别是医疗共同体有序发展，……医院“跑马圈地”、“虹吸”患者等问题。开展医疗联合体建设情况评估。（国家卫生健廉委、国家医保局、国家中医药局、国务院医改领导小组秘书处负责）之前对国务院医改领导小组秘书处”没有概念，试着查了一下国务院医改办组成（详见下图）。
▲国务院医改办名单
医保局局长出现在名单中，可见未来国家将从药品市场准入、医保支付等方面入手，调整药品供应。
医改政策三元素浮现
基药目录，医保支付（含DRGs），医联体。
旧的基药目录分别于年，年发布，主要是面向基层用药。但当医联体出现时，医院的医保用药和基层转诊后医保用药难以对接的问题；而且，既往也缺乏鼓励优先使用基药目录的补偿政策。
而年10月最新的基药目录增加了品种数量，由原来的种增加到种，种药品涉及剂型余个、规格余个，其中只有11个是非医保用药。
新版基本药物目录的制定遵循以下3个原则：
1、满足临床主要疾病需求；
2、以临床指南、专家意见等为依据选择治疗地位较高、临床不可或缺的药品；
3、重视价格适宜性，以药物经济学的成本效益比为遴选和动态调整依据之一。
年3月13日,国家医保局发布《年国家医保药品目录调整工作方案(征求意见稿)》，提出在年6月印发新版药品目录,公布拟谈判药品名单;8月,国家医保局发文将价格谈判成功的药品纳入药品目录。）
个人猜测，基药目录的其目的是让药品目录与医联体的捆绑紧密。实现主要病种用药具有统一品种剂型规格，将基本药物使用情况作为绩效考核指标，激励各级医疗机构优先使用基本药物，保证常见病、慢性病患者在基层医疗机构用药医院可衔接，引导患者留在基层。
（对企业而言，若基药目录最终如此操作，那么进入年的基药目录将成为另一种形式的以价换量。）
基药目录毕竟只是一部分常用药，但是还有其他药物，何况在第一轮“4+7”招标和响应“分级诊疗”号召下，大量企业下沉至基层。这种前提下，如果推高了医保支付，怎么破？
6月4日财政部点名77家药企进行查帐（医保局参加）。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心，研究员陈吴在财新网采访时谈到，77个企业综合涉及了第一批4+7企业以及未来第二批可能的企业，以及市场上价格相对高、使用数量比较大的企业。
一来，摸底了解主流情况，为后继政策制定做支撑。
二来这次稽查也将会是对施行两年的“两票制”政策的检验：企业的财税行为是否真正合规，还是以更加隐蔽的形式躲避了政策监管。
可以预期，随着医保涉及范围扩大，今后上市企业的合规和审计可能会进一步从严。
强力的执行机构——医联体
在基药目录和医保支付标准准备的同时，国发办（）28号文指出：重点工作要求——在个城市建设城市医疗集团，在个县建设县域医疗共同体。
医联体开展较早的地区有：
上海是首个跨越城乡的医联体（年），年启动家庭医生制度。
北京市（年）
青海省（年）
浙江省（年）
甘肃省（年）
黑龙江省（年）
医联体推行过程中有各种各样的问题，对医疗企业可能会延伸出各种各样的制约，但同时也创造了新的机遇。
市场挑战及机遇
在很长一段时间内，客户/市场分析描述杠杆点相关的3个要素中的两个要素，其变化和权重相对稳定。药企花费大量精力和资源在塑造其处方观念（信念与相关的概念）相对容易触动杠杆点。
▲信念与相关的概念图
但现在外部环境因素发生了巨大的变化，客户期望的经历也将或正在发生了巨大变化。
环境和经历对杠杆点（行为）影响的权重远大于以前。这种变化将导致，单纯基于产品特性与竞品的比较，以及对应的患者画像难以打动客户。
比如，有研究报道，医联体核心利益相关者包括：医院职工、医院职工等7类。
其中，医院职工的利益诉求依次为：个人的提升发展、促进医院的发展、获得情感支持与尊重、工作环境要求、国家政策支持和促进医院的发展（P0.05）。
医院职工的利益诉求依次为：工作待遇及环境、个人提升发展期望、归属感期望和民主管理（P0.05）。
有没有感觉到客户对所处外部环境和自身经历的诉求？
在传统购买流程分析中，驱动因素和障碍因素的往往偏医学逻辑多一些，”准入“偏价格招标多一些。
医院，医院影响科室，科室影响到客户，客户疲于应付。
我在一线发现的好案例，是充分利用政策变化来为客户提供组合方案的。已经脱离了单纯的产品之间的比较。
但更重要的是，如果你至今产品和医学基础还没有过关，那么即便知道了环境变化也难以重新设计构建购买流程并提供解决方案。
换言之，我们现在急需的是“制造指南针”的能力，淘汰“只会看地图”的能力。
总结
最后回顾一下
医改，“分级诊疗”的初衷是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。但最终都涉及到医保支出。
原本预期的降低医疗费用但是在实际中是三级医疗机构降低，但二级/县级医疗机构增长迅速。如果效率提升，可能整体控费和可及性能达成目标
在现有的招标压力和政策引导下，大量的药企瞄准了基层（县级及以下）市场，可能会推高这个市场的整体医保支出。
所以，相关机构一边在结合之前的试点的经验做总结，一边赶紧出台更多的限制性政策防止“大水漫灌”发生。
政策是“顶层设计”，医疗机构是“执行者”。
医联体（城市医疗集团，县域医共体）的重要性被国发办（）28号文的“重点推进工作”确认无疑。他将与医保支付，基药目录三者合力将重新塑造医药行业格局。（文末附医保支付方式汇总）
后期的发展及展望
对照国发办（）28号提出的时间表，后期应能判断政策的方向和强度；县域医疗机构将成为下一个招标和医保监管的重点。而且，如果进不了县域采购联合体招标目录，既使省级中标，仍然进不去县域医共体市场；医保支付管理多样化，但热门的DRGs的前提是临床路径管理和信息化水平（大数据）；若满足“性价比”和“医保支付”出台鼓励机制，那么进入版“基药目录”后能有较大增量；医联体有望成为有效的学术平台，但门槛高。对资源的综合运用导致从业者素质和企业的能力大幅提升；围绕“杠杆点”三因素中某一独立因素而开展的营销行为，对杠杆点的撬动会越来越吃力。一线的销售和市场员工，医院/科室实现盈利目标的同时能满足医保控费的要求，将有大发展。备注
支付效果比较
参考文献
1，我国分级诊疗发展历程及政策演变研究，医院管理，,37（3）；24-27
2，北京探索紧密型医联体医保总额预付[J];医院院长;年14期
3，新医改下新型农村合作医疗住院患者流向及医疗费用研究：以湖北省某县为例，中国卫生经济，,34（2）；60-62）
4，基于结构变动度的新型农村合作医疗住院病人费用流向分析及政策探讨，中国卫生经济，,35（7）；23
5，新版基药目录的使用说明，中国卫生，年11期
医趋·专栏作者：Chenlia
一个医药行业的小学生
*文章仅代表作者独立观点，不代表医趋势立场。
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